关于开展2023年梅河口市医疗保障定点服务机构履约能力评估工作的公告

时间：2023年11月14日　来源：梅河口市医疗保障局

　　根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令3号）、《吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案》（吉医保联〔2021〕7号）、关于印发《吉林省医疗保障定点服务机构评估经办规程（试行）》的通知（吉医保规〔2023〕1号）等文件，为规范医疗保障定点服务资质申请及评估工作，鼓励和引导申请单位公平参与竞争，提供优质医疗保障服务，市医疗保障局决定开展2023年定点服务机构评估工作，现将具体事宜公告如下：

　　一、申请范围

　　梅河口市内（含各乡镇）依法设立的，未取得定点服务机构资格的医疗机构、零售药店、长护机构。

　　二、申请条件

　　成立后正式运营时间3个月以上，符合申请条件机构，根据自身的服务能力，自愿向市医疗保险信息中心提出履约能力评估申请。

　　（一）定点医疗机构申请条件

　　1.遵守国家、省和市有关医疗服务及价格管理等各项法律、法规、标准和规定，具有健全和完善的医疗服务管理制度；

　　2.符合区域医疗卫生机构设置规划和市医疗保险定点规划，方便参保人员就医和监督管理；

　　3.符合卫生健康行政管理等部门规定的诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等设置标准；

　　4.经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》；

　　5.医疗机构配备的药品和已开展的医疗服务项目中，应达到相应级别医疗机构基本医疗保险目录范围内的品种或项目基本标准；

　　6.医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗保险的政策与经办管理的规定，需主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；

　　7.医疗机构的建筑面积达到500平方米以上、医护人员数量、医疗服务场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的医疗服务的需要；

　　8.建立了与医疗保险管理相适应的内部管理制度、财务制度、统计信息管理制度医疗质量安全核心制度和运营制度等，配备必要的管理人员；

　　9.信息系统能满足医疗保险参保人员就医管理及费用结算需求；

　　10.医疗机构依法与从业人员签订劳动合同并参加社会保险；

　　11.近一年内在卫生健康局、市场监督管理局、公安局等行政部门无行政处罚记录，或发生重大医疗、药品责任事故。

　　（二）定点零售药店申请条件

　　1.已取得药品经营许可证；

　　2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

　　5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

　　7.符合法律法规和本级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　（三）定点长护机构申请条件

　　1.遵守国家相关法律法规和长期护理保险相关政策制度，近一年内未受到行业主管部门行政处罚；

　　2.养老院或护理院需取得有效的养老或护理机构许可证(或民政备案材料证明),社会福利院需取得有效的事业单位法人证书；

　　3.申报单位至少有1人具有医学或护理学背景，1人具有社会工作者资格证书或为护理员（取得二级养老护理员及以上职业资格证书）,并且签订了劳动合同并参加社会保险；

　　4.申报单位的服务场所应当满足提供稳定的护理服务的需要，场地使用面积400平以上、床位30张以上，其中提供重度失智人员照护服务的，应当具备专门区域、专护人员，区域应封闭安全、自由舒适；

　　5.建立了与长期护理保险管理相适应的内部管理和运营制度，配备了必要的管理人员,并且熟悉长期护理保险的相关政策与管理规定；

　　6.信息系统能满足长期护理保险参保人员服务管理和费用结算需求。

　　三、申请材料

　　符合定点服务机构申报条件并在申报范围内的机构按服务类别提交以下材料进行申报。

　　（一）医疗机构的申请材料如下：

　　1.梅河口市基本医疗保险定点医疗机构签约申请表；

　　2.医疗机构执业许可证（原件及复印件一份）；

　　3.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照副本（原件及复印件一份）；

　　4.医、技、药、护人员执业资格的相关证件（复印件一份）；

　　5.药品品种及主要大型医疗仪器设备清单；

　　6.单位银行账户信息；

　　7.房屋产权证明或租赁合同（原件及复印件一份）；

　　8.工作人员参加社会保险的相关证明；

　　9.服务规模：医、技、药、护人员构成、科室设置及病床数、已开展的诊疗技术、诊疗项目。

　　（二）零售药店的申请材料如下：

　　1.梅河口市医疗保险定点零售药店签约申请表；

　　2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（原件及复印件一份）；

　　3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件（原件及复印件一份）；

　　4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件（原件及复印件一份）；

　　5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本（复印件一份）；

　　6.与医保有关的信息系统相关材料；

　　7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　8.梅河口市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　（三）长护机构申请材料如下：

　　1.梅河口市长期护理保险定点服务机构签约申请表；

　　2.养老机构设立许可证（或民政备案材料证明）、《营业执照》、《事业单位法人登记证书》或《民办非企业单位法人登记证书》、法定代表人身份证复印件（原件及复印件一份）；

　　3.卫生专业技术人员执业证书、注册证书、聘用已退休人员提供其退休证原件及复印件，社会工作者资格证书或为养老护理员的资格证书（原件及复印件一份）；

　　4.具备承担长期护理保障服务能力的有关材料，含业务收支情况和服务量；

　　5.梅河口市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　四、申请时间和方式

　　（一）申请时间：2023年11月13日—2023年11月20日

　　（二）申请方式：纸制及电子材料申报（需加盖单位公章）

　　五、评估流程

　　（一）申请。符合申请条件且自愿承担梅河口市医保定点机构服务，如实填报相关材料，报送到梅河口市医疗保险信息中心（712室）初审。未在规定时间内申报或申报材料未通过审核的机构将不进行实地履约能力评估。

　　（二）实地评估。由梅河口市医疗保障局随机抽取专家组成评估小组，对通过申请材料齐全的定点服务机构进行实地评估打分。评估成员由医疗保障、医药卫生（评估医药机构）、财务管理、信息技术、养老或护理服务（评估养老或护理机构）等专业人员构成。

　　评估小组按照《实地评估标准》逐项进行评估并填写实地考察评估表，详细记录实地评估情况，现场进行量化赋分，由评估小组及申请单位负责人双方签字确认。实地评估结束后，根据规划区域划分，按照分数从高到低的顺序，形成拟进行协商谈判的定点服务机构名单，报履约能力评估领导小组。

　　（三）谈判签约。经办机构与拟进行协商谈判的定点服务机构就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式进行平等沟通、协商谈判。在谈判协商一致的基础上，对拟签协议的定点服务机构名单进行公示，在梅河口市人民政府信息公开专栏和梅河口医保微信公众号同时公示5天，期间接到举报投诉的，将认真进行调查核实，情况属实的，将不予签订服务协议。公示期结束后，经办机构与新增定点服务机构签订服务协议。因定点服务机构原因60个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

　　（四）签订协议。经公示期满无异议者，由医疗保险经办中心与其签订医疗保障服务协议。

　　（五）协议履行。协议签订后，医疗保障经办机构和定点服务机构应共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务。医疗保障经办机构负责对定点服务机构的协议履行情况进行监督检查，并依照有关规定建立定点服务机构违规退出机制。

　　六、终止履约能力评估情形

　　（一）在申报过程中提供虚假材料的；

　　（二）与医保经办机构解除服务协议未满三年的；

　　（三）在履约能力评估工作过程中，有暴力威胁、语言恐吓工作人员或其他不配合考察评估工作的。

　　咨询电话：0435—4245781

　　附件1：梅河口市基本医疗保险定点医疗机构签约申请表

　　附件2：梅河口市基本医疗保险定点零售药店签约申请表

　　附件3：梅河口市长期护理保险定点服务机构签约申请表

　　（附件下载链接为：https://share.weiyun.com/1OhpcrdR）

梅河口市医疗保障局

2023年11月13日

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