梅河口市医疗保障城乡居民相关待遇政策

时间：2023年10月9日　来源：梅河口市医疗保障局

　　一、城乡居民门诊待遇政策

　　普通门诊统筹保障政策

　　待遇标准：普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构报销比例统一为50%；起付标准（线）二级医疗机构400元，一级医疗机构、村卫生室不设起付线；在一个保险年度内，起付线累加计算，门诊医药费年度支付限额为350元。

　　二、城乡居民基本医疗住院保障政策

　　（一）起付标准及报销比例

　　起付标准及报销比例

　　（二）基本医疗保险最高支付限额

　　城乡居民基本医疗保险（基本段）年度最高支付限额为20万元。

　　三、大病保险待遇支付标准及报销比例

　　（一）城乡居民大病保险个人自付住院医疗费用起付标准为12000元。城乡参保居民住院及特殊疾病门诊合规费用自付超过大病保险起付标准的，其报销比例分段递增，起付标准以上0-1万（含1万元）报销60% ；1—10万元（含10万元）报销70%；10万元以上报销80%。

　　（二）大病保险最高支付限额

　　年度最高支付限额（封顶线）为30万元。

　　四、城乡居民异地就医办理材料

　　（一）达到法定退休年龄（女50周岁、男60周岁）

　　1.异地安置

　　（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

　　（2）异地安置认定材料（“户口簿首页”或本人“常住人口登记卡”）。

　　2.异地长期居住人员

　　（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

　　（2）长期居住认定材料（能够证明参保人员在就医地长期居住的材料）。

　　（二）未达到法定退休年龄

　　1.异地安置

　　（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

　　（2）异地安置认定材料（“户口簿首页”或本人“常住人口登记卡”）。

　　（3）异地工作证明材料（能够证明参保人员在就医地工作、创业（营业执照）等的材料）。

　　2.异地长期居住人员

　　（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

　　（2）长期居住认定材料（能够证明参保人员在就医地长期居住的材料）。

　　（3）异地工作证明材料（能够证明参保人员在就医地工作、创业（营业执照）等的材料）。

　　3.常驻异地工作人员备案：

　　（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

　　（2）异地工作证明材料（能够证明参保人员在就医地工作（劳动合同）、进修（学习）等的材料）。

　　五、城乡居民转诊转院政策

　　（一）梅河口市参保人员因参保地定点医疗机构条件所限或因危重症，符合转诊转院政策规定需要转外就医的。

　　（二）具备异地转诊网上备案的定点医疗机构范围

　　吉大一院梅河医院（市中心医院） 、梅河口市结核病防治所、梅河口市天宝医院、海龙精神病院、梅河口市中医院、梅河口市妇幼保健院。

　　六、城乡居民异地急诊待遇

　　（一）参保人员持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡就医，在定点医疗机构门诊结算或住院结算时，医疗类别选择“急诊抢救（留观）”或“急诊住院”，可直接结算享受急诊待遇。

　　（二）异地急诊治疗或抢救的参保人员，定点医疗机构无法直接结算的，可自费出院后携带报销材料至市政务服务大厅三楼医保窗口申请报销，急诊评审小组成员根据病历资料及疾病诊断等情况评定是否符合急诊，符合急诊按二档比例支付，不符合急诊按三档比例支付。

　　七、城乡居民异地就医待遇政策

　　一档待遇：办理异地就医备案参保人员。

　　执行参保地规定的本地就医支付比例。包括跨省和跨市（州）非县域就医的异地长期居住人员、市（州）内跨县域就医、跨市（州）县域就医的人员。

　　二档待遇：转诊和急诊参保人员。

　　在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10个百分点。包括跨省和跨市（州）非县域就医的转诊和急诊人员。

　　三档待遇：自主就医参保人员。

　　在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20个百分点。包括一档待遇、二档待遇规定外的其他异地就医人员。

　　八、城乡居民省内县域间异地就医待遇政策

　　（一）吉林省内参保人员到梅河口市就医，无需备案，“免申即享”参保地待遇政策。

　　（二）梅河口市参保人员到吉林省内其他县域（如东丰县、柳河县、辉南县、集安市、磐石市等）就医，无需备案，“免申即享”参保地待遇政策。

　　（三）梅河口市参保人员到吉林省内各市（州）（如长春市、吉林市、延边州、通化市、辽源市等）就医，需要办理转诊转院备案或异地就医备案，如果无任何备案直接就医，报销比例比参保地就医支付比例下调20%。

　　注：省内异地就医全部实行直接结算。

　　九、城乡居民门诊慢病统筹保障政策

　　待遇标准：在一个自然年度内，参保人员在指定定点医疗机构门诊治疗慢性疾病发生的符合政策范围内费用累计计算，超过起付标准后由基本医保统筹基金按比例支付。门诊慢性病统筹在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为700元、500元、300元，并与普通门诊起付标准合并计算，支付比例为60%。根据病情诊断情况，可享受多病种保障待遇。同时享受多病种保障待遇，不受病种数量限制，参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢病保障年度支付限额为3900元。

　　门诊慢性病病种范围

　　十、城乡居民省内慢病备案：

　　（一）办理渠道：定点医疗机构

　　（二）办理时限：即时办结

　　（三）待遇享受方式：参保人携带病历材料至门诊慢病认定定点医疗机构进行备案申请，认定通过后，参保人可持医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡在统筹区内定点医疗机构享受直接结算待遇。

　　十一、城乡居民跨省慢病备案：

　　（一）办理渠道：“吉林医保公共服务”微信公众号、梅河口市政务服务大厅三楼医保经办服务窗口。

　　（二）办理时限：10个工作日

　　（三） 待遇享受方式：

　　1.参保人在线上或现场提出备案申请，审核通过后可享受慢病待遇；

　　2.具备糖尿病、高血压门诊慢病资格的参保人员可在开通相关门诊慢病跨省联网定点医疗机构，享受相关治疗费用跨省直接结算。

　　注：申请跨省或省内（非县域）异地门诊慢病备案的参保人员应办理异地就医备案。

　　认定医院和定点医药机构查询：通过“吉林医保公共服务”微信公众号点击“服务大厅”，点击“慢病定点”，查询慢病定点医疗机构。

　　十二、城乡居民门诊特病统筹保障政策

　　门诊特殊疾病报销比例参照住院报销比例执行，自付起付标准（线）按定点医院级别每年扣一次起付线，医药费用在各定点医院直接结算。

　　门诊特殊疾病病种范围

　　十三、城乡居民省内特病备案：

　　（一）办理渠道：定点医疗机构

　　（二）办理时限：即时办结

　　（三）待遇享受方式：参保人携带病历材料至门诊特病认定定点医疗机构进行备案申请，认定通过后，参保人可持医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡在统筹区内定点医疗机构享受直接结算待遇。

　　十四、城乡居民跨省特病备案：

　　（一）办理渠道：“吉林省医保公共服务”微信公众号，梅河口市政务服务大厅三楼医保经办服务窗口。

　　（二）办理时限：10个工作日

　　（三）待遇享受方式：

　　1.参保人在线上或医保窗口提出备案申请，审核通过后可享受特病待遇；

　　2.具备恶性肿瘤门诊治疗、透析和器官移植术后抗排异治疗门诊特病资格的参保人员可在开通相关门诊慢特病跨省联网定点医疗机构，享受相关治疗费用跨省直接结算；具备其他门诊特病资格的参保人员，需携带门诊报销材料至政务服务大厅三楼医保经办窗口进行申请报销。

　　注：申请跨省或省内（非县域）异地门诊特病备案的参保人员应办理异地就医备案。

　　认定医院和定点医药机构查询：通过“吉林医保公共服务”微信公众号点击“服务大厅”，点击“特病定点”，查询特病定点医疗机构。

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